Anestesiologia

Na sua rotina diária de trabalho, o anestesiologista depara-se com inúmeras situações que desafiam o seu preparo técnico, seu discernimento, sua capacidade e velocidade de reação, de forma a realizar com tranqüilidade e segurança o ato anestésico sob a sua responsabilidade. Dentre esses desafios encontra-se a alergia ao látex – um problema médico reconhecido pela primeira vez em 1979⁽¹⁾e cuja incidência tem aumentado muito desde então, provavelmente em conseqüência do uso difundido de luvas de borracha que, no mundo inteiro, são a principal origem das proteínas implicadas na maioria dos casos de reações mediadas pelo látex^(2,3) e que passaram a ser usadas como forma de prevenção de doenças transmissíveis causadas principalmente pelo HIV e pelos vírus da hepatite B e C.

É importante destacar, também, que o anestesiologista é um profissional de risco para o desenvolvimento de alergia ao látex como doença ocupacional^(4,5). Durante as últimas duas décadas, o látex tem emergido como a segunda causa mais comum de anafilaxia em ambientes cirúrgicos – (16,6%) dos casos⁽⁶⁾. Muito embora um estudo francês, no entanto, mostre uma redução na incidência desse evento como conseqüência da identificação dos pacientes de risco para o aparecimento da reação alérgica⁽⁷⁾. A borracha natural de látex (cis-1,4-polyisoprene) ou simplesmente látex, é o fluido leitoso (seiva) obtido primariamente da seringueira – Hevea brasiliensis e encontra-se presente em inúmeros materiais existentes no ambiente hospitalar, tais como: luvas, equipamentos de anestesia, materiais para vias aéreas, equipamentos intravenosos, equipamentos para monitorização; além de esparadrapo, sistema de ACP, sondas nasogástricas e bolsas para ostomias.

No presente momento não há cura para a alergia ao látex e evitar o contato com produtos que o contém é obrigatório para os pacientes portadores dessa patologia. A alergia ao látex pode manifestar-se como eczema, urticária, rinite ou conjuntivite, angioedema, crise de asma e até chegar a um quadro mais grave e ameaçador da vida, como é o caso do choque anafilático. A severidade da reação vai depender: do grau de sensibilidade do paciente, a forma como o contato ocorre e da quantidade de alérgeno de látex a que ele foi submetido. No intra-operatório, a maior fonte de proteínas do látex implicadas nas reações são as luvas cirúrgicas. O látex da Hevea brasiliensis contém proteínas bem caracterizadas⁽⁸⁾. O fator de alongamento da borracha da árvore da borracha (Hevea brasiliensis ou Hev b) é o maior alérgeno contido no látex⁽⁹⁾e há 11 Hev b proteínas (Hev b 1 a Hev b 11), das quais a profilin (Hev b 5 com 18 a 20 kd) e a hevein (Hev b 6.02 com 4,7 kd) são exemplos comuns. Há registros de um outro componente de 14 kd como sendo um importante alérgeno encontrado no látex.

A sensibilização pelo Hev b 5 é muito freqüente entre os trabalhadores da saúde. As reações intra-operatórias podem ter o seu início retardado em decorrência do tempo de contato das superfícies internas, membranas mucosas e as luvas do cirurgião. É importante destacar que a capacidade de sensibilizar e de desencadear reações IgE mediadas varia entre as diferentes marcas de luvas cirúrgicas. Com o aumento da demanda houve uma redução no tempo de processamento – prática de colheita e manufatura dos produtos, o que levou, por outro lado, a um aumento das proteínas no látex e do seu grau de alergenicidade. Yunginger e cols.⁽²⁾, ao extraírem alérgenos e proteínas do látex usado na fabricação de luvas e outros dispositivos descartáveis, encontraram diferenças de 3.000 vezes no conteúdo do látex usado na fabricação de dez diferentes marcas de luvas. Os diversos fabricantes usam métodos, padronização e tempos de processamento diferentes. O talco usado nas luvas liga-se às proteínas do látex e atua como carreador de alérgenos, uma vez que essas partículas são liberadas no ar ambiente e podem ser inaladas. Sendo esta uma via de sensibilização e de desencadeamento de reações anafiláticas que não pode ser desprezada. Há, inclusive, relatos de casos como o feito por Eckout e Ayad⁽¹⁰⁾, onde uma primigesta de 32 semanas apresentou urticária generalizada, dispnéia progressiva, hipotensão arterial e bradicardia fetal, minutos após uma enfermeira ter descalçado, próximo a ela, as luvas de látex que usava.

REAÇÕES ASSOCIADAS AO LÁTEX

A presença de anticorpos (IgE) para o látex, sem manifestações clínicas, é característica da sensibilização ao látex. A sensibilização nem sempre leva a alergia ao látex mesmo se houver um novo contato com produtos à base dessa substância. A alergia ao látex se refere a qualquer reação a esse produto que seja mediada por anticorpos, acompanhadas por manifestações clínicas e inclui as reações de hipersensibilidade tipo I e IV desencadeadas pelas proteínas do látex. Uma outra reação associada ao látex, mas não causada pelo mesmo, é a dermatite de contato.

A dermatite irritante de contato – reação alérgica nas mãos ou qualquer outra parte do corpo após contato com produtos que contêm látex. Essa reação é a mais comum entre as associadas ao látex, pode se desenvolver depois de alguns minutos ou horas após o contato; pode ocorrer na primeira exposição, é usualmente benigna e não ameaça a vida. Normalmente é causada pelas substâncias adicionadas aos produtos e não ao látex. Os sintomas são coceira, inchaço e eczema na pele afetada. O pH alcalino das luvas entalcadas parece ser a causa mais comum da reação.

A dermatite alérgica de contato ou reação de hipersensibilidade do tipo IV, mediada por células – é uma reação imunológica de início retardado, resultante da sensibilização provocada por aditivos do látex, mediada por células T; não ameaça a vida, é mais comum do que a do tipo I, inicia-se cerca de 48 a 72 horas após contatos repetidos e manifesta-se por eritema com vesículas e escamas.

A reação de hipersensibilidade do tipo I, mediada por IgE – é a mais severa das reações e pode levar a morbidade e mortalidade significativas. Requer sensibilização e produção de anticorpos do tipo IgE. No primeiro contato os pacientes são sensibilizados, produzem IgE específica para proteínas Hev b que atuam como antígenos, ativam linfócitos CD4 e células T helper do tipo 2 (Th2 cells) e induzem células B a formar células plasmáticas secretoras de IgE específicas para as proteínas da Hev b. A IgE liga-se à superfície dos mastócitos e basófilos circulantes. Após uma nova exposição ao antígeno (proteínas Hev b) ocorre a formação de pontes cruzadas entre os anticorpos fixados na membrana (IgE) levando à degranulação de mastócitos e basófilos sensibilizados.

Mediadores pré-formados, tais como histamina, proteases como a triptase são liberados e se associam aos sintetizados em resposta à reação imunológica, tais como os metabólitos do ácido araquidônico (prostaglandinas e leucotrienos) e levam a uma reação que pode variar de uma urticária local ao choque anafilático. A reação do tipo I levando a vasodilatação, broncoespasmo severo, aumento da permeabilidade vascular com formação de edema e colapso cardiovascular pode ser desencadeada por inúmeros agentes usados em anestesia e pode confundir o diagnóstico de alergia ao látex.

GRUPOS DE RISCO

Os grupos de risco são constituídos por pessoas freqüentemente expostas a borracha (látex): pacientes, profissionais da área da saúde ou não. O denominador comum é a exposição continuada ao látex. Dentre os pacientes estão os portadores de espinha bífida que são submetidos a múltiplas cirurgias e freqüentes cateterizações vesicais, muito embora a patologia em si seja um fator de risco para sensibilização⁽¹¹⁾. O Hev b 1 é o principal alérgeno para crianças com espinha bífida⁽¹²⁾.

É importante destacar que algumas frutas, tais como banana, abacate, morangos, algumas frutas cítricas, pêssegos, goiabas, kiwi, melancia e manga possuem proteínas que podem provocar uma reação cruzada com as do látex. Os sinais de reações alérgicas a estas frutas incluem: prurido, aperto na garganta, desconforto respiratório e urticárias. Outros alimentos que também apresentam reação cruzada com o látex incluem castanhas, batatas e tomates. Os pacientes alérgicos às frutas apresentam um risco de 11% de reação ao látex e pacientes alérgicos ao látex têm um risco de 35% de apresentar reação às frutas⁽¹³⁾.

Muito embora, como bem diga Batti⁽¹⁴⁾ – “não tenhamos no Brasil uma epidemia de alergia ocupacional ao látex”, e não se tenha, também, números que nos dêem uma dimensão do problema, nem por isso há que se pensar que o mesmo não existe. As luvas com pó fazem parte do dia-a-dia dos centros cirúrgicos, as rotuladas de baixa proteína que possuem menor conteúdo alergênico não são muito conhecidas, os materiais e equipamentos isentos de látex são difíceis de achar, os rótulos são inadequados para esclarecimento da presença ou ausência do látex⁽¹³⁾. A alergia ao látex é um desafio nos dias atuais e nesse contexto parece importante ter-se sempre em mente nas avaliações anestésicas a possibilidade de sua ocorrência. O diagnóstico se baseia na história clínica, no exame físico, na presença de fatores de risco e na realização de testes cutâneos para detectar a presença de sensibilização. No decorrer da anestesia há que se observar sinais e sintomas sugestivos da ativação de mastócitos e da liberação de mediadores químicos e considerar sempre a possibilidade de anafilaxia desencadeada pelo látex.

REFERÊNCIAS

1. Nutter AF. Contact urticaria to rubber. Br J Dermatol. 1979;191:597-598.
2. Yunginger JW, Jones RT, Fransway AF et al. Extractable latex allergens and proteins in disposable medical gloves and others rubber products. J Allergy Clin Immunolol. 1994;93:836-42.
3. Zucker-Pinchoff B, Stadtmauer GJ. Latex allergy. M Sinai J Med. 2002;69:88-95.
4. Kelly KJ, Walsh-Kelly CM. Latex allergy: a patient and health care system emergency. Ann Emerg Med. 1998;32:723-729.
5. Murat I. Anaphylactic reactions during paediatric anaesthesia; results of the survey of the French Society of Pediatric Anaesthetists (ADARPEF) 1991 – 1992. Paed Anaesth. 1993;3:339-343.
6. Vervloet D, Magnan A, Birnbaun J, PRADAL M. Allergic emergencies seen in surgical suites. Clin Rev Allergy Immunol. 1999;17:459-67.
7. Laxenaire MC, Mertes PM, Benabes B et al. Anaphylaxis during anesthesia: results of a two-year survey in France. Br J Anaesth. 2001;87:549-58.
8. Vallier P, Balland S, Hart R et al. Identification of profiling as an IgE-binding component in latex from Hevea brasiliensis: clinical implications. Clin Exp Allergy. 1995;25:232-9.
9. Czuppon AB, Chen Z, Rennert S et al. The rubber elongation factor of rubber tree (Hevea brasiliensis) is the major allergen in latex. J Allergy Clin Immunol. 1993;92:690-7.
10. Eckout GV, Ayad S. Anaphylaxis due airborne exposure to latex in a primigravida. Anesthesiology. 2001;95:1034-1035.
11. Hochleitner BW, Menardi G, Haussler B et al. Spina bifida as an independent risk factor for sensitization to latex. J Urol. 2001; 166:2370-3.
12. Nieto A, Mazon A, Pamies R et al. Efficacy of látex avoidance for primary prevention of látex sensitization in children with Spina bifida. J Pediatr. 2002;140:370-2.
13. Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:881-90.
14. Bez Batti MACS. Alergia ao látex. Rev Bras Anestesiol. 2003;53(5):555-560.