Enfermagem

Profa. Estela Regina Ferraz Bianchi (à esq.)
e Enfa. Renata de Jesus da Silva Negrão

INTRODUÇÃO

A obesidade vem sendo vista como uma doença complexa, de muitas etiologias, que se desenvolve ao longo do tempo e, já estabelecida, é de difícil tratamento, geralmente associada a co-morbidades, nem sempre reversíveis após o tratamento.

Segundo a Organização Mundial da Saúde,⁽¹⁾ mundialmente existem mais de 1 bilhão de adultos com sobrepeso e pelo menos 300 milhões de obesos. Obesidade e sobrepeso apresentam um risco maior para o surgimento de doenças crônicas, incluindo diabetes tipo II, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral e alguns tipos de câncer. As causas mais evidentes para a obesidade são o aumento do consumo de comidas energéticas, como açúcar e redução da atividade física. A prevalência da obesidade é maior em países em desenvolvimento, sendo ela uma condição complexa, com dimensões sérias na área social e psicológica, afetando todas as idades e grupos socioeconômicos.

Os EUA apresentam uma das mais altas taxas de percentual de obesidade do mundo. Conforme o Centro de Controle de Doenças (CDC), 33% dos homens e 36% das mulheres americanas estão acima do peso, existindo, entretanto, diferenças socioétnicas.⁽²⁾ O índice de obesidade mórbida é 12 vezes maior em homens com idade entre 24 e 34 anos e seis vezes maior em homens com idade entre 34 e 44 anos, comparados com homens não-obesos da mesma idade.⁽³⁾

CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE

O índice de massa corporal (IMC) é utilizado para definir obesidade. O IMC é igual ao peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros: [IMC= P(kg)/A2(m2)]. Uma pessoa com IMC menor que 25 é normal, de 26-29 está com excesso de peso, e maior que 30 é considerada obesa⁽⁴⁾.

A obesidade de grandes proporções, também chamada de “Obesidade Mórbida”, é reconhecida como condição grave e que se inclui na esfera cirúrgica, por implicar três conseqüências: piora da qualidade de vida, devido à alta freqüência de morbidade associada; redução da expectativa de duração da vida e altíssima probabilidade de fracasso dos tratamentos conservadores (perda de peso insuficiente e recidivas), baseados na utilização de dietas, medicamentos, psicoterapia e exercícios físicos⁽⁵⁾.

O número de procedimentos cirúrgicos para redução de peso, realizados nos EUA, tem aumentado radicalmente, com estimativas de 40.000 no ano de 2001 e 86.000 em 2002. Este aumento provém de vários estudos que demonstram a eficácia e segurança da cirurgia bariátrica e devido ao avanço da tecnologia empregada nesta cirurgia.⁽⁶⁾

A cirurgia para o tratamento da “obesidade clinicamente severa” freqüentemente resulta em significante perda de peso, com subseqüente melhora, e em alguns casos resolução em ampla escala de condições de co-morbidades relacionadas à obesidade.⁽⁶⁾

Em obesos mórbidos com diabetes tipo II, por exemplo, a perda de peso seguinte à cirurgia de “by-pass” gástrico devolve níveis de glicose plasmática, insulina e hemoglobina glicosilada para o normal em 83% dos pacientes.⁽⁶⁾

As cirurgias bariátricas também apresentam resultados significantes em pacientes com distúrbios do sono (roncos habituais, apnéia do sono, má qualidade do sono), relacionados à obesidade, assim como numerosos estudos demonstraram uma ligação entre a perda de peso com uma melhora significante na qualidade de vida dos pacientes, no aspecto físico, social e psicológico.⁽⁶⁾

A indicação cirúrgica da obesidade deve basear-se em uma análise ampla dos múltiplos aspectos clínicos do doente e é reforçada por fatores como presença de morbidade que resulta da obesidade ou é por ela agravada, persistência de vários anos de excesso de peso de pelo menos 45 kg/m2, índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2, fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos, ausência de causas endócrinas de obesidade, como hipopituitarismo ou síndrome de Cushing e avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o paciente suportar as transformações radicais de comportamento impostas pela operação⁽²⁾.

As técnicas cirúrgicas que vêm sendo usadas com mais freqüência atualmente são a banda gástrica ajustável por via laparoscópica, by-pass gástrico ou técnica de Fobi-Capella e desvio biliopancreático (técnica de Scopinaro e Duodeno Switch). É importante relatar que em nosso país há o surgimento de técnicas que provêm de adaptações de cirurgias originais, sendo ainda pouco exploradas devido ao reduzido tempo de acompanhamento destes pacientes (técnica da adaptação digestiva). Temos também o que consideramos como procedimento bariátrico endoscópico, como a colocação do balão intragástrico.

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

O gerenciamento clínico do paciente de obesidade mórbida requer um preparo meticuloso no pré, trans e pós-operatório e o planejamento pré-operatório é essencial antes de levar o paciente à sala de cirurgia, a fim de se obter um excelente resultado.⁽³⁾É relevante papel a aproximação da equipe multidisciplinar, incluindo um cuidado primário do psicólogo, anestesista, enfermeiro, nutricionista e serviço social. Um histórico detalhado e avaliação psicológica têm como objetivo identificar os riscos que possam interferir no curso da cirurgia.

O paciente obeso deve ser avaliado minuciosamente antes da cirurgia, devido a muitas co-morbidades que geralmente acompanham esta patologia. Os riscos cirúrgicos e anestésicos são muitos maiores no paciente obeso em relação ao não-obeso.⁽⁴⁾ Os exames pré-cirúrgicos como exame da função cardiovascular, são importantes, sendo este pré-requisito para os pacientes obesos mórbidos se submeterem à cirurgia.⁽³⁾

O cuidadoso planejamento pré-operatório é essencial para o sucesso da cirurgia e para o paciente suportar e conhecer todos os estágios a que será submetido na proposta cirúrgica apresentada. A otimização dos medicamentos para as co-morbidades, cuidadoso planejamento intra-operatório e meticulosa orientação de cuidados pós-operatórios são essenciais.

O enfermeiro que participa do atendimento ao paciente obeso tem papel primordial no ensino desse paciente. É sabido que o paciente obeso tem dificuldade de adesão ao tratamento, apesar de ter vontade de emagrecer. O enfermeiro, conhecedor desse perfil do paciente obeso, deve planejar e implementar estratégias para possibilitar a efetiva participação do paciente e família e a promoção do sucesso da cirurgia.

Para tanto, o enfermeiro deve conhecer as propostas cirúrgicas, as vantagens e desvantagens e participar da equipe multidisciplinar que assiste o paciente e família.

Como foi descrito, o período pré-operatório é o propulsor de uma adesão ao tratamento proposto e o enfermeiro participa ativamente desse período. Ele é o responsável, 24 horas por dia, da orientação, do cuidado e até do incentivo para que esse paciente consiga superar as etapas, muitas vezes penosas e desgastantes, a que o paciente será submetido.

Como membro importante da equipe multidisciplinar, o enfermeiro está presente em todo o período perioperatório.O enfermeiro, como membro da equipe cirúrgica, tem procurado acompanhar a evolução técnico-científica da cirurgia, aprofundando os conhecimentos adquiridos, de modo a atuar efetivamente na assistência ao paciente cirúrgico.

Uma dessas formas de atuação é representada pelo ensino de pacientes, que consiste na ação educativa do enfermeiro com o paciente, promovendo o desenvolvimento de atitudes e estratégias novas, frente a um problema específico de saúde.⁽⁷⁾

Observando que o paciente obeso mórbido que se submeterá ao ato cirúrgico requer alguns cuidados específicos devido ao alto grau de obesidade, uma adaptação à sua nova realidade, reeducação de dieta e uma perda gradativa de peso pós-cirúrgica, é importante que o enfermeiro esteja alerta, fornecendo suporte e apoio ao paciente e família.

Considerando que o paciente cirúrgico deve receber um nível de informações adequado a respeito do procedimento ao qual será submetido, suas particularidades e possíveis complicações, a participação do enfermeiro é essencial na equipe multidisciplinar, ele deve explanar de forma clara e concisa a este paciente todas as orientações pré-operatórias necessárias para se obter um bom entendimento e seu restabelecimento o mais breve possível.

O PACIENTE BARIÁTRICO E SUAS ESPECIFICIDADES

As orientações específicas que devem ser explicadas ao paciente cirúrgico obeso são descritas como preventivas e podem evitar problemas relacionados à cirurgia e contribuir com sua boa evolução.

O obeso tem alteração de complacência e resistência pulmonar, levando a um padrão respiratório rápido e de baixa amplitude, aumentando o trabalho respiratório e a limitação da capacidade ventilatória máxima. Essas alterações são mais marcantes e evidentes em posição supina.⁽⁸⁾Há indicação de se realizar uma gasometria arterial antes da cirurgia em todos os pacientes obesos, preferentemente na posição supina e respirando em ar ambiente; isto fornecerá o estado basal e auxiliará no pós-operatório.⁽⁴⁾

Devido à alteração que os pacientes obesos têm no sistema respiratório, é importante a elevação do tórax, a fim de melhorar a oxigenação, no período pós-operatório imediato.⁽⁴⁾Após a cirurgia o paciente é mantido com a cabeceira do leito no mínimo em 45°, a fim de reduzir a pressão do abdome, no diafragma e desse modo ter alto volume circulante. Os pacientes devem ser encorajados a tossir e respirar profundamente, com incentivo de espirômetro, para ajudar a mensuração de esforços logo que acordarem. O preparo pré-operatório em pacientes obesos inclui o treinamento em técnicas de respiração profunda e técnica de tosse.⁽⁹⁾

Obesidade por si só já é um fator de risco para trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A incidência estimada de TVP e TEP em período pós-operatório de cirurgia bariátrica é de 2,6% e 0,95%, respectivamente. Medidas de profilaxia para tromboembolismo devem ser indicadas antes da indução da anestesia e uso de heparina de baixo peso molecular.⁽³⁾

Faz-se importante o uso de medidas preventivas, como deambulação precoce, que se apresenta como eficaz na prevenção da estase venosa, uso de meias de compressão elásticas, uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e posicionamento corporal.⁽¹⁰⁾ Membros da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica opinaram recentemente sobre suas práticas para profilaxia da TVP: 50% dos membros (médicos) usam heparina, 33% usam meias pneumáticas para compressão de membros inferiores e 13% usam heparina de baixo peso molecular, sendo que na prática observa-se a associação destes mecanismos profiláticos.⁽³⁾

Complicações da imobilidade dos pacientes são aspectos de grande importância de atenção e incluem pneumonia, atelectasia, TVP, TEP e úlcera de pressão, todos estes podem ser minimizados pelos detalhes do cuidado de enfermagem prestado ao paciente cirúrgico.⁽⁹⁾

A prevenção da fragilidade e integridade da pele é de grande importância, os profissionais de saúde e de enfermagem são responsáveis pelo andamento da assistência e evolução da pele. A ferida operatória deve ter a avaliação do enfermeiro para indicação de alterações nos cuidados necessários.

Os pacientes bariátricos freqüentemente têm dermatites crônicas em dobras da pele, as mudanças de roupas úmidas proporcionam que a pele permaneça seca, reduzindo assim a incidência de irritação da pele e aparecimento de erupções fúngicas. Estes pacientes também têm maior risco para apresentar formação de úlcera de pressão.⁽¹¹⁾

A dor no pós-operatório depois da laparotomia limita o paciente nos movimentos e a sua habilidade para respirar profundamente. Estudo com uso da técnica laparoscópica tem diminuído a quantidade da dor pós-operatória, levando os pacientes a terem menos complicações respiratórias; todavia, estes pacientes foram encorajados a começar a deambulação precoce no período pós-operatório.⁽³⁾

Pacientes bariátricos reagem de forma diferente às medicações do que pessoas com peso normal. Estes pacientes têm uma alta percentagem de tecido adiposo e percentual de água baixo no corpo, levando as medicações a serem absorvidas de formas diferentes devido a esta composição corporal. Há necessidade de aumento da dosagem das drogas analgésicas e as administrações das mesmas necessitam de uma maior freqüência.⁽¹¹⁾
Injeção muscular de opióide não é recomendável devido ao seu efeito imprevisível, os opióides venosos podem ser utilizados com cautela e a analgesia controlada pelo paciente (ACP) com opióide é efetiva, sendo a dose calculada de acordo com o peso ideal. A analgesia peridural pós-operatória utilizando anestésico local ou opióide é preferida, já que permite ao paciente sentir-se confortável, deambulando precocemente com poucas complicações pulmonares e tromboembólicas. O tratamento da dor é mantido com injeções intermitentes ou através de infusão contínua por bomba, por alguns dias após a cirurgia.⁽⁴⁾A analgesia adequada é necessária para melhorar a mobilidade do paciente e diminuir complicações pulmonares.⁽³⁾

Em pacientes cirúrgicos vemos uma difícil avaliação do volume urinário e um cateter de Foley pode ser implantado antes de começar procedimentos cirúrgicos de grande porte. Em procedimentos laparoscópicos (com dióxido de carbono em região peritoneal) pode ser difícil estabilizar a produção de urina. Pacientes que não foram sondados no intra-operatório podem ter necessidade de sondagem de alívio, caso apresentem nas primeiras horas após chegar à unidade de internação dificuldade de urinar espontaneamente e presença de globo vesical.

Cateterização de pacientes bariátricos pode ser muito difícil e geralmente há a necessidade de auxílio de um outro membro da equipe. O procedimento tende a ser desagradável e doloroso para o paciente. Os usos de cateteres urinários prolongados nestes pacientes aumenta o risco de infecção do trato urinário.⁽¹¹⁾

Pacientes cirúrgicos bariátricos têm que ter educação alimentar e comportamental em relação às dietas; guia de dietas devem ser ajustados para cada fase da recuperação do paciente.⁽¹²⁾

A reeducação alimentar do paciente e a monitorização da perda de peso devem ser acompanhadas pela nutricionista, como um trabalho multidisciplinar. O enfermeiro deve participar dessa avaliação verificando a aceitação e aderência à dieta recomendada e estando alerta a sinais e sintomas observados, tais como náuseas, vômitos, enjôos e tonturas, entre outros.

As cirurgias de restrição, como a banda gástrica ajustável, obrigam a pessoa a mastigar muito e comer em pequenas frações para evitar vômitos. Uma refeição fica em torno de 100 a 150 g. Nos três primeiros meses, só é possível tomar sopa e papinha. Na técnica de Scopinaro, o paciente não tem dificuldade de comer, podendo ingerir alimentos ricos em proteínas, porém pobre em gordura, para não ter diarréia. O balão gástrico não oferece restrições. Pacientes devem ser instruídos para evitar o consumo de doces, carboidratos e álcool, não esquecendo, dentro de sua programação, de ingerir água. Cerca de 20% a 30% dos pacientes após a cirurgia podem sofrer de “dumping”, mal-estar súbito após a ingestão de açúcar, que é causado quando a substância chega ao intestino delgado, provocando a liberação de hormônios, causando assim tontura, taquicardia e suor frio.⁽⁶⁾
Os fluidos ingeridos adequadamente são essenciais para qualquer sucesso no processo da perda de peso; beber e comer juntos pode aumentar a distensão gástrica, resultando em desconforto, vômito e outros indícios de dilatação da porção gástrica; por outro lado, o consumo de comidas não-calóricas é importante. Os pacientes devem evitar líquidos por 15 minutos antes de cada refeição e até 90 minutos após; desta forma ele pode evitar desconforto gástrico.⁽⁶⁾
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Visto que a obesidade vem tomando grande repercussão e implicação na qualidade de vida deste paciente, um dos tratamentos bastante procurados é a cirurgia bariátrica, quando há a indicação por parte do cirurgião e equipe multidisciplinar. Este paciente deverá ser assistido e orientado de forma clara e concisa antes, durante e após a cirurgia. Neste contexto é que o enfermeiro deve atuar, mostrando seus conhecimentos técnico-científicos, a fim de que possa fazer com que o paciente bariátrico absorva o maior número de informações específicas e para que estas informações possam ser revertidas em seu benefício e recuperação o mais breve possível.

REFERÊNCIAS

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