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Dr. Rafael Tomaz Gomes (à esq.), Prof. Dr. Josefino Fagundes Silva,
Prof. Dr. Roberto Brígido Nazareth Pedras e Dr. Júnio Rios Melo. |
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RESUMO
A qualidade de atendimento ao paciente com dor abrange fundamentalmente uma avaliação cuidadosa e um plano de controle álgico. A adoção do conceito de dor como o quinto sinal vital promove uma melhora na qualidade do atendimento médico, bem como facilita a comunicação entre a equipe de saúde e o paciente. Este artigo traz informações correntes sobre a legitimização do controle da dor e cuidados paliativos àqueles pacientes com dor aguda, crônica e terminal, bem como busca encorajar clínicos e profissionais de saúde a utilizar universalmente e de forma regular as ferramentas disponíveis para a mensuração e o tratamento da dor.
INTRODUÇÃO
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos, podendo ser descrita tanto em termos desses danos quanto por ambas as características”.(1) A dor é considerada uma experiência pessoal e subjetiva e sua percepção é caracterizada de forma multidimensional, diversa tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial, sendo ainda afetada por variáveis afetivo-emocionais.(2)
O alívio da dor é atualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de uma situação ética que envolve todos os profissionais de saúde. Existe ainda o reconhecimento de que a dor não tratada pode afetar adversamente o estado de recuperação em cirurgias e pode levar a uma dor persistente (crônica), de longo prazo e, obviamente, com custos financeiros e sociais.(3)
O problema do alívio inadequado da dor foi bem documentado em todos os países desenvolvidos e, nos países em desenvolvimento, a realidade chega a ser ainda pior.(4) A dor afeta milhões de pessoas em todo o mundo e se mostra como o principal motivo de consultas médicas. Vários estudos demonstram que, apesar do desenvolvimento de numerosos medicamentos analgésicos, muitos pacientes ainda vivenciam dores severas.(5,6) A maioria dos profissionais de saúde desconhece o impacto da dor sobre o paciente. De fato, a subestimação da dor do indivíduo, bem como a subprescrição e a não administração de medicamentos, têm se mostrado como fatores contribuintes para este atual problema médico.
A falta de conhecimento é apontada como um fator-chave no controle ineficaz da dor. Médicos e enfermeiros freqüentemente demonstram concepções inadequadas em relação aos opióides no que diz respeito ao risco de vício, dependência física, tolerância e problemas com os efeitos colaterais.(7)
O objetivo deste artigo é estabelecer a dor como o “quinto sinal vital”, devendo a mesma ser registrada, avaliada e tratada regularmente da mesma forma que outros parâmetros fisiológicos, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
CONTROLE DA DOR
Historicamente, a dor e seu controle têm recebido pequena prioridade e atenção pelos profissionais de saúde. As escolas médicas devotam pouco ou nenhum tempo a este tópico, deixando os profissionais recém-formados com reduzida ou nenhuma habilidade para lidar com este problema.
Em 1990, várias instituições de assistência à saúde apregoaram que, para ocorrer uma melhora na qualidade do atendimento em dor, esforços adicionais – tanto educacionais quanto legais – deveriam ser implementados eficazmente para tornar a dor visível.(8) “Fazer a dor visível” tornou-se um tema central em várias discussões, levando à gênese da campanha agora familiar “Dor: o quinto sinal vital”.
O conceito de “dor como o quinto sinal vital” foi então criado com o intuito de despertar a preocupação dos profissionais de saúde em relação ao tratamento da dor. As instituições médicas foram convocadas a encarar a dor seriamente e informar a seus pacientes que eles têm o direito a ter a sua dor avaliada e tratada.
Em setembro de 1999, o Estado da Califórnia nos EUA adicionou ao seu código de saúde a seguinte lei: “a dor deve ser avaliada e tratada pronta e efetivamente durante todo o período em que a mesma persistir; toda instituição de saúde licenciada deve incluir a dor como um item a ser avaliado ao mesmo tempo em que os outros sinais vitais... e sua avaliação deve ser incluída na ficha do paciente...”.
Um grande avanço para o controle da dor foi iniciado quando a Joint Commission of Healthcare Organizations, instituição que avalia e dá validação a aproximadamente 18.000 instituições de saúde nos EUA, esclareceu que a dor é agora considerada como o “quinto” sinal vital e deve ser avaliada em todos os pacientes juntamente com os outros quatro parâmetros clínicos.(1) Os novos conceitos estabelecidos demandam das organizações de saúde a incorporação de princípios básicos para o controle da dor na prática diária.
Recentemente, o Ministério da Saúde de Portugal aprovou uma norma que institui a dor como quinto sinal vital, segundo uma nota de imprensa divulgada em outubro de 2004. De acordo com a norma, passa a ser obrigatório o registro sistemático e periódico da intensidade da dor nos serviços públicos prestadores de cuidados de saúde. Portugal será o primeiro país da União Européia a estender a aplicação da idéia da dor como quinto sinal vital a todo o Serviço Nacional de Saúde.(9)
INSTRUMENTOS PARA A AVALIAÇÃO DA DOR
A dor é uma experiência pessoal e subjetiva, com tendências a alterações e cronicidade. Em vista de todos esses problemas, torna-se necessário avaliar a dor regularmente usando-se escalas de dor. Existem vários métodos para avaliação da dor e cada um tem o seu uso em diferentes situações clínicas:
- Escalas unidimensionais
As escalas unidimensionais de dor, nas quais o paciente é questionado para descrever a intensidade de sua dor, podem ser de três tipos:
1. visual analógica: o paciente, através de uma régua, indica a intensidade de sua dor; em uma extremidade tem-se “ausência de dor” e na outra “a pior dor possível” (fig. 1).
2. numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor em uma escala de 0 a 10.
3. categórica: o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada ou severa.
Estas escalas são confiáveis e válidas e podem ser usadas em associação com as recomendações analgésicas da OMS.(10) Trata-se de escalas que são freqüentemente empregadas em ambientes clínicos por serem de aplicação fácil e rápida. Particularmente, as escalas numérica e categórica são fáceis para os pacientes e, em geral, podem ser usadas para avaliar a severidade da dor tanto em ambulatórios quanto em hospitais. A escala categórica é facilmente entendida até mesmo por aqueles pacientes com déficit cognitivo.
- Escalas multidimensionais
Ferramentas de avaliação de dor detalhadas foram desenvolvidas para auxiliar o especialista a medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas atividades diárias e na qualidade de vida - propriedades estas que a escala unidimensional não consegue detectar.(11) Entretanto, as escalas multidimensionais são mais difíceis para o paciente completar e, além disso, a influência da dor na vida do indivíduo pode ser avaliada por um histórico detalhado. Elas devem ser reservadas para situações específicas, como estudos científicos.
Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registros por parte do paciente. Um exemplo é o Questionário de McGill, que utiliza palavras como descritores para a avaliação dos componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor.(12) Escalas de palavras afetivas que descrevem a experiência da dor são incluídas no questionário e podem detectar sinais de depressão.
Em resumo, atualmente a dor é considerada um sinal vital tão importante quanto os outros e deve sempre ser avaliada num ambiente clínico para se empreender um tratamento ou conduta terapêutica. A eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração da dor confiável e válida.
Dada essa ênfase na mensuração e na avaliação da dor, entendemos que todas as escolas da área de saúde deveriam, urgentemente, implementar, em suas estruturas curriculares, disciplinas ou cursos com o propósito de ensinar e disseminar o uso desses instrumentos e/ou escalas de avaliação e mensuração da dor.
REFERÊNCIAS
1. Dahl JL. Implementing the JCAHO Pain Management Standards. Disponível em: www.medscape.com/medscape/cno/2000/APS/Story.cfm?story_id=1822. Acessado em 27 de julho, 2001.
2. de Haes JC, van Knippenberg FC, Neijt JP. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotterdam Symptom Checklist. Br J Cancer 1990;69:130–135.
3. Cousins MJ. Relief of acute pain: a basic human right? Medical Journal of Australia 2000;172:3-4.
4. Manias E, Bush T. Can we get it right? Barriers to effective acute pain management with opioid analgesics. Contemp Nurse 1999;8(3):83-90.
5. Warfield CA & Kahn CH. Acute pain management: programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83(5): 1090-94.
6. Yates P et al. The prevalence and perception of pain amongst hospital in-patients. Journal of Clinical Nursing 1998;7(6):521-30.
7. Weinstein SM, Laux LF, Thornby JI, et al. Physicians’ attitudes toward pain and the use of opioid analgesics: results of a survey from the Texas Cancer Pain Initiative. South Med J 2000;93:479-87.
8. Max M. Improving outcomes of analgesic treatment: Is education enough? Annals of Internal Medicine 1990;113:885-9.
9. In Público. Ministério da Saúde institui a dor como sinal vital. Disponível em: www.farmacia.com.pt/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=333&mode=thread&order=0&thold=0. Acessado em 12 de outubro, 2004.
10. Chapman CR, Casey KL, Dubner R et al. Pain measurement: an overview. Pain 1985;22:21–31.
11. Cleeland CS. Assessment of pain in cancer: measurement issues in pain research and therapy. Vol. 16. New York: Raven Press; 1990.
12. Graham C, Bond SS, Gerkovich MM et al. Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer pain: replicability and consistency. Pain 1980;8:377–87.
13. Bannwarth B. Risk-benefit assessment of opioids in chronic noncancer pain. Drug Saf 1999;21:283-96.
14. Brookoff D. Chronic pain: 2. The case for opioids. Hosp Pract 2000;35:69-84.
15. de Wit R, van Dam F, Abu-Saad HH et al. Empirical comparison of commonly used measures to evaluate pain treatment in cancer patients with chronic pain. J Clin Oncol 1991;17:1280–7.
16. Montgomery GH, DuHamel KN, Khouzam HR. Chronic pain and its management in primary care. South Med J 2000; 93:946-52.
17. Schipper H, Clinch J, McMurray A et al. Measuring the quality of life of cancer patients. The Functional Living Index—Cancer: development and validation. J Clin Oncol 1984;2:472–83.
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20. Ward SE, Gordan G. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Pain 1994;56:299–306.
