Dor

Já em 1998, editorial do European Journal of Anesthesiology relatava: “Os dias em que os anestesistas simplesmente “punham os pacientes para dormir” terminaram há várias décadas. Agora é um tempo de reconhecer a especialidade envolvendo o cuidado perioperatório total”. É assim que tem sido tratada a Anestesiologia: uma especialidade médica que cuida do paciente antes da cirurgia (avaliação pré-anestésica, preparo do paciente), durante (anestesia propriamente dita) e depois (analgesia e, em alguns Serviços, também a UTI pós-operatória).⁽¹⁾

Dentre vários outros, são objetivos da avaliação pré-anestésica orientar o paciente sobre a anestesia, cuidados perioperatórios e tratamento da dor para reduzir a ansiedade e facilitar a recuperação; planejar a anestesia e os cuidados perioperatórios.⁽²⁾

A agressão cirúrgica leva a respostas biológicas nos órgãos e sistemas cuja magnitude depende do controle da dor pós-operatória.

A agressão cirúrgica desencadeia efeitos:

a) respiratórios: rigidez involuntária e espasmo reflexo dos músculos abdominais e torácicos; diminuição da capacidade vital, do volume corrente, do volume residual, do volume expiratório forçado em 1 segundo; comprometimento da função diafragmática que, associada ao íleo paralítico, leva a uma síndrome restritiva pós-operatória (PO) com impossibilidade de respiração profunda e tosse efetiva, atelectasia, pneumonia; são fatores de risco para estas complicações idade avançada, obesidade, tabagismo, urgência, tipo de cirurgia e anestesia, doença pulmonar prévia;

b) cardiovasculares: liberação de hormônios adrenérgicos com maior risco de isquemia e/ou infarto bem como maior risco de trombose venosa profunda (TVP);

c) gastrointestinais: retardo do esvaziamento levando ao quadro de íleo paralítico, náuseas e vômitos que acabam retardando a alta do paciente com todas as suas implicações;

d) urinários: menor motilidade de uretra e bexiga;

e) sócioeconômicos: o subtratamento da dor e suas possíveis conseqüências aumentam o tempo de permanência hospitalar e os gastos pela maior morbimortalidade;

f) neuroendócrinos e metabólicos: aumento do tônus simpático e da estimulação hipotalâmica, daí decorrendo maior liberação de catecolaminas e hormônios catabolizantes, menor liberação de hormônios anabolizantes, tudo isto levando a um estado catabólico com balanço nitrogenado negativo;

g) psicológicos: a experiência dolorosa ou o simples fato de que possa vir a ter dor produz um quadro de medo, ansiedade e angústia nos pacientes internados.

O tratamento efetivo da dor pós-operatória tem a capacidade de evitar ou minimizar o processo de neuroplasticidade que, em última análise, é o responsável pela perpetuação do quadro doloroso, o que pretendemos evitar a todo custo.⁽³⁾

Alguns autores propuseram um nomograma de previsão de dor pós-operatória intensa na primeira hora após a cirurgia levando-se em conta o sexo, idade, tipo de cirurgia, tamanho da incisão, etc.⁽⁴⁾

Kehlet e Dahl, sendo o primeiro grande estudioso deste assunto, enfocando o conceito multimodal de recuperação PO precoce, mostra que isto depende da avaliação e preparo pré-operatórios, atenuação do estresse cirúrgico, alívio da dor, exercícios e nutrição oral ou enteral.⁽⁵⁾

Pelo guideline de dor aguda da Associação Americana de Anestesiologistas devemos considerar o tipo de cirurgia, a severidade esperada da dor, as co-morbidades, o risco/benefício das técnicas disponíveis, as preferências do paciente ou experiência prévia; a anamnese e o exame físico dirigidos para dor e um plano de controle da dor; incluir ajustes ou continuação apropriados de medicamentos para prevenir síndrome de abstinência, tratamento da dor preexistente ou início pré-operatório da terapia para manuseio da dor PO; instrução da família e do paciente.⁽⁶⁾

Em artigo sobre a anestesia regional e o resultado perioperatório é citada uma metanálise com 107 trials e 8.292 pacientes em que houve diminuição de 33% da mortalidade em 30 dias, 44% da TVP, 55% da embolia pulmonar, 50% das transfusões, 39% de pneumonia, 59% de depressão respiratória, além de diminuição de infarto e insuficiência renal. Em outro estudo citado, trial de 1.020 pacientes submetidos a grandes cirurgias, observou-se ausência de efeitos na morbidade e permanência hospitalar com anestesia e analgesia peridural, exceto no subgrupo de aneurisma aórtico. Para “redução do estresse cirúrgico” há necessidade de uma abordagem multimodal na analgesia PO. Os AINH, inibidores da COX-2 e paracetamol têm pouco efeito na resposta endócrino-metabólica e inflamatória; idem com clonidina, dextrometorfano, gabapentina, cetamina; a anestesia regional diminui 20-30% o uso de opióides e daí menor incidência de sedação, náuseas e vômitos, íleo, disfunção vesical e morbidade pulmonar. Os bloqueios no neuroeixo ou periféricos têm profundo efeito inibitório na resposta catabólica e endócrina PO; os opióides, pequeno ou nenhum efeito; os anestésicos locais (AL) devem ser usados em dose adequada para um nível suficiente de anestesia; a peridural contínua com opióide e baixa dose de anestésico local é a técnica mais eficiente para alívio da dor após grandes cirurgias; a peridural contínua com AL diminui a disfunção pulmonar, o íleo e os problemas cardíacos.⁽⁷⁾

O alívio da dor PO também deve ser feito por razões humanitárias e como pré-requisito para retomada das atividades normais. A analgesia controlada pelo paciente melhora a satisfação, mas não tem efeito positivo no resultado PO para complicações cardiopulmonares e tromboembólicas ou permanência hospitalar. Dentre os AINH, os inibidores seletivos da COX-2 têm indicação em cirurgias de joelho e colecistectomia (pequeno e médio porte). Dos glicocorticóides, a dexametasona na dose de 4-8 mg no pré-operatório diminui náuseas e vômitos PO e a dor em pequenos procedimentos. Deve ser investigado o papel do alívio da dor aguda no risco de desenvolver dor crônica PO.⁽⁸⁾

Estudo em 20 mulheres submetidas a cirurgia uterina com incisão cirúrgica transversa mostrou que o uso de nicotina através de spray nasal após o final da cirurgia e antes do despertar diminui a utilização de morfina no primeiro dia PO.⁽⁹⁾

É descrita uma analgesia opióide periférica e, quando ativados, os receptores opióides diminuem a excitabilidade dos nociceptores, a propagação do potencial de ação aferente e a liberação de peptídeos inflamatórios dos terminais nervosos sensitivos. As células inflamatórias sofrem migração para e levam peptídeos opióides aos receptores expressos pelos terminais nervosos sensitivos no local do dano tissular. Há também um efeito periférico da morfina (joelho, abrasão corneana, enxerto ósseo, dente), mas apenas na presença de inflamação. Para o paracetamol, já existe a opção de administração venosa sendo proposta uma suposta COX-3. Lembrar a possibilidade de dor neuropática aguda PO manifestada por queimação, ferroada, etc. que aumenta apesar da aparente cicatrização dos tecidos e que deve ser tratada.⁽¹⁰⁾

Há uma melhora da terapia da dor com uso intra e pós-operatório de cetamina numa variedade de cirurgias e técnicas anestésicas; seu uso intra-operatório em doses subanestésicas durante anestesia geral previne a dor PO⁽¹¹⁾; pode também prevenir hiperalgesia induzida por dose relativamente alta de remifentanil (0,40 µg.kg.min-1).⁽¹²⁾ Em baixas doses, a S(+) cetamina apresenta, na maioria dos estudos, efeito preventivo, diminuindo a sensibilização do SNC, a tolerância e a hiperalgesia induzida por opióides, o consumo de anestésicos, o uso de analgésicos e a incidência de efeitos adversos PO.⁽¹³⁾

Tem sido relatada uma incidência aproximada de dor crônica após amputação de perna - 60%, toracotomia – 50%, cirurgia de mama – 30%, colecistectomia 10-20% e herniorrafia inguinal – 10%. São considerados fatores preditivos: dor pré-operatória, reoperação, vulnerabilidade psicológica, compensações trabalhistas, acesso cirúrgico com risco de lesão de nervo, dor PO moderada a severa, radioterapia, quimioterapia neurotóxica, depressão, neurose e ansiedade.⁽¹⁴⁾

Já se dispõe de uma apresentação de morfina que administrada por via peridural em dose única propicia analgesia PO de 48 horas.⁽¹⁵⁾

O β-bloqueador esmolol quando utilizado no período perioperatório, diminui o uso de agentes inalatórios e fentanil, as respostas hemodinâmicas e o consumo de morfina nos 3 primeiros dias PO.⁽¹⁶⁾

Em crianças, uma técnica analgésica local/regional deve ser usada em todos os casos, exceto se houver contra-indicação. AL, AINH e paracetamol são úteis para diminuir o consumo de opióides e estes podem ser omitidos em muitas cirurgias ambulatoriais.⁽¹⁷⁾

Num estudo compreendendo 4.317 pacientes, as mulheres apresentaram dor PO mais severa e necessitaram de dose de morfina 11% maior do que os homens. No entanto, esta diferença entre os sexos despareceu acima de 75 anos.⁽¹⁸⁾

A administração pré-operatória de 2 ml/kg/hora de jejum de solução de Ringer com lactato a pacientes que iriam ser submetidas a laparoscopia ginecológica diminuiu a incidência de náuseas, vômitos e dor até 72 horas PO.⁽¹⁹⁾

A acupuntura propiciou sedação pré-operatória e foi importante adjuvante no controle da dor e para aliviar os efeitos adversos dos opióides no PO; em crianças, a auriculoacupuntura diminuiu a necessidade de anestésicos, o uso de opióides, a dor PO, tendo sido efetiva como droperidol para alívio de náuseas e vômitos.^(20,21)

Em relação aos AINH, devemos provavelmente escolher os não-seletivos em pacientes com, ou com condições que aumentem o risco de, doença cardiovascular; ambos os grupos podem piorar função renal no PO.⁽²²⁾

Por via caudal, a bupivacaína é mais efetiva que a morfina na diminuição da resposta intra e pós-operatória ao estresse da cirurgia em crianças de 4 a 16 anos.⁽²³⁾

Estudo publicado no corrente ano mostrou que a administração de magnésio na dose de 40 mg/kg em bolus seguidos de 10 mg/kg/h diminuiu as necessidades de propofol e atracúrio no intra e de morfina no pós-operatório. ⁽²⁴⁾

Concluindo, pudemos mostrar que a prevenção da dor aguda e de sua cronificação começa já no período pré-operatório continuando no per e no pós-operatório através de diferentes maneiras. Os dias em que os anestesistas simplesmente “punham os pacientes para dormir” terminaram há várias décadas.

REFERÊNCIAS

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