Otorrinolaringologia

Dra. Francini Grecco de Melo Pádua (à esq.),
Dr. Daniel Lorena Dutra e Prof. Dr. Richard Louis Voegels.

INTRODUÇÃO

As doenças respiratórias são afecções extremamente comuns na rotina diária, tanto de médicos generalistas quanto especialistas de diversas áreas, acometendo de forma significativa todas as faixas etárias da população. Neste meio se incluem resfriados, gripes, faringotonsilites, laringites, rinossinusites e rinites.

As infecções das vias aéreas superiores são mais comuns nas crianças. À medida que a faixa etária aumenta, em direção à idade adulta, a freqüência de infecções diminui. Estas infecções são mais comuns também no inverno. Já as rinites podem guardar relação com a estação do ano, mas não são necessariamente piores no inverno. Outras condições como taxa de polinização, umidade, grau de poluição do ar, etc. têm papel importante nas crises e nas formas perenes.

RESFRIADO COMUM X GRIPE

Enquanto o resfriado pode ser causado por uma variedade de vírus, a gripe é uma infecção causada pelo vírus influenza A e B e é altamente contagiosa. O quadro apresenta início súbito, com febre alta e cefaléia importante, associados a dores musculares intensas, fraqueza e cansaço. Em geral, o paciente apresenta certo grau de exaustão e sintomas nasais como coriza e congestão podem estar presentes.

O resfriado comum apresenta em geral início gradual, raramente apresentando febre e cefaléia intensa. As dores musculares, cansaço e fraqueza são leves e comumente apresenta coriza, congestão nasal. O quadro geral é leve e autolimitado, os sintomas são mais brandos. A etiologia é por outros vírus respiratórios que não o influenza.

Uma análise periódica feita pela Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que 10 a 15% da população mundial adquirem gripe em um ano médio.⁽¹⁾A OMS estima que a cada ano a epidemia de influenza resulta em 3 a 5 milhões de doenças respiratórias graves e em até 500.000 mortes. A morbidade destas epidemias está vinculada principalmente ao acometimento de pacientes de alto risco, como idosos e crianças abaixo de 2 anos e pacientes com doenças crônicas degenerativas. Um resfriado ou gripe não tratados tornam as células do trato respiratório suscetíveis a uma infecção bacteriana, podendo evoluir para otite média, rinossinusite, faringoamigdalites, pneumonia, entre outros.

Com o intuito de diminuir o número de complicações é interessante a utilização de antigripais que reduzem o tempo de evolução da infecção viral, diminuindo assim a chance de complicações. Dentre os antigripais, as fórmulas que contêm paracetamol, anti-histamínico e descongestionante são eficazes para alívio da cefaléia, coriza e congestão nasal, respectivamente. Os antiinflamatórios não-hormonais também podem ser utilizados com eficiência.

A prevenção da gripe se dá basicamente pela vacinação contra os vírus influenza A e B. A vacina, que deve ser administrada anualmente, é formulada baseada em dados epidemiológicos obtidos pela Organização Mundial da Saúde, e é composta de cepas de vírus fragmentados e inativados que foram mais incidentes no inverno do ano anterior. É recomendada em indivíduos acima de 50 anos, indivíduos institucionalizados, adultos e crianças com alterações crônicas cardíacas e pulmonares.

Os tratamentos antivirais também existem e tentam diminuir o impacto da doença. Os bloqueadores de canal de íon M2 ou amantadanos (amantadina e rimantadina) são inibidores específicos da replicação viral do influenza A, enquanto os inibidores de neuraminidase (zanamivir e oseltamivir) são ativos contra ambos os vírus A e B.⁽²⁾ Os resultados de análises de custo-benefício e efetividade são variados. Alguns órgãos de saúde na Alemanha e Inglaterra recomendam o uso dos inibidores de neuraminidase como terapia para indivíduos de alto risco, como pacientes acima de 65 anos e abaixo de 2 anos, imunossuprimidos e portadores de algumas doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, renais e no diabetes mellitus.⁽²⁾

FARINGOTONSILITES

As faringotonsilites são processos inflamatórios da faringe, hipofaringe, úvula e tonsilas que podem ser causadas por infecção viral ou bacteriana, e ocasionalmente os dois. As estruturas linfáticas desta área foram agrupadas no chamado Anel Linfático de Waldeyer por apresentarem histologia e função semelhantes, elas compreendem a tonsila faríngea (adenóide), as tonsilas palatinas (amígdalas), o tecido linfático peritubáreo, as granulações parafaríngeas laterais e a amígdala lingual. Estas estruturas são órgãos linfóides estrategicamente localizados para proteção imunológica do trato aerodigestivo. A patogênese da doença inflamatória/infecciosa das tonsilas palatina e faríngea provavelmente envolve sua localização anatômica e função de processamento de material infeccioso, através da qual, paradoxalmente, tornam-se focos de infecção.

Faringoamigdalites eritematosas ou eritematopultáceas
As faringotonsilites eritematosas são as mais comuns e correspondem a 90% dos casos.⁽³⁾Podem ser de origem viral ou bacteriana. Caracterizam-se por uma mucosa orofaríngea de coloração bem vermelha e arroxeada, com amígdalas edemaciadas e freqüentemente aumentadas de volume. Aquelas com componente pultáceo apresentam, além do arroxeamento inflamatório das estruturas da orofaringe, exsudato amarelo-esbranquiçado sobre as amígdalas. Este revestimento forma manchas puntiformes ou confluentes que se desprendem facilmente da mucosa com o atrito.

Cerca de 75% das faringotonsilites agudas são de origem viral, mesmo em casos recorrentes.^(3,4)Os agentes virais são preponderantes nos 2 ou 3 primeiros anos de vida e menos freqüentes após a puberdade. Os vírus mais associados são os rinovírus (20%), coronavírus (5%), adenovírus (5%), herpes simples (4%), influenza (2%) e parainfluenza (2%), entre outros, como coxsakie, citomegalovírus, Epstein-Barr, HIV.⁽⁵⁾ O paciente com faringoamigdalite viral apresenta sintomas de leve intensidade. Os principais são dor de garganta, mialgia, febre baixa, associados a coriza hialina e espirros. Freqüentemente não há exsudato, mas sua presença não exclui etiologia viral. O tratamento consiste em terapias de suporte com analgésicos e antiinflamatórios.

As faringoamigdalites bacterianas correspondem a cerca de 20 a 40% dos casos. Os agentes mais envolvidos são o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield), responsável por cerca de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianças em idade escolar e adolescentes.⁽³⁾ Outros agentes possíveis são o Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis. A sintomatologia da faringoamigdalite aguda bacteriana é dor faríngea, odinofagia, otalgia, febre de intensidade variável, podendo ser acompanhadas de queda do estado geral. O início pode ser brusco e pode haver adenopatia reacional associada. O diagnóstico é clínico, mas existem alguns testes rápidos para detecção do estreptococo, usando métodos ELISA, imunoensaios ópticos ou sondas de DNA.⁽⁶⁾ O princípio do ELISA consiste na reação de uma antígeno estreptocóccico (polissacarídeo de parede) com anticorpos específicos. Essas provas se apresentam em formas de kits e podem ser realizadas em consultório, requerendo menos de 15 minutos. Comparada à cultura de orofaringe, a prova rápida apresenta sensibilidade de 30 a 90% e especificidade de 95%.⁽⁶⁾ As faringoamigdalites estreptocócicas podem apresentar complicações não-supurativas como a febre reumática, escarlatina, glomerulonefrite aguda e a síndrome do choque tóxico estreptocócico. As complicações supurativas correspondem aos abscessos periamigdalianos, parafaríngeos e retrofaríngeos que necessitam tratamento com drenagem das coleções. Sinais ao exame físico que indicam forte suspeita de abscesso periamigdaliano correspondem a abaulamento da parede lateral da loja amigdaliana e palato, trismo, voz abafada (“em batata quente”), desvio de úvula da linha média. O tratamento consiste no uso de antibióticos como as penicilinas e cefalosporinas principalmente, os estreptococos são particularmente sensíveis a estas drogas. No caso de falhas ou necessidade de drogas alternativas pode-se utilizar clindamicina, azitromicina, eritromicina, claritromicina e as quinolonas respiratórias.

Formas Clínicas Particulares

Mononucleose infecciosa
A mononucleose infecciosa acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, causada pelo vírus Epstein-Barr. Este vírus apresenta tropismo particular por linfócitos B e pelas células epiteliais da faringe e das glândulas salivares. O quadro clínico característico consiste na tríade constituída por febre, angina e poliadenopatia. A angina pode ser eritematosa, eritematoexsudativa ou pseudomembranosa. Neste último caso, as pseudomembranas recobrem as amígdalas, mas não atingem a úvula. Podem ser encontrados sinais sistêmicos como linfadenomegalia, hepatomegalia (10%) e esplenomegalia (50%).⁽³⁾Rash cutâneo pode ocorrer principalmente com o uso de penicilina ou ampicilina. O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico associado a exames laboratoriais: linfocitose no hemograma, linfocitose atípica (10% ou mais dos leucócitos totais), discreto aumento de transaminases, teste sorológico de Paul-Bunnel-Davidson ou pesquisa de anticorpos IgM ou IgG contra antígenos do capsídeo viral. O tratamento consiste em suporte com hidratação, analgésicos e antiinflamatórios.

Difteria
Doença rara nos dias atuais devido ao esquema de vacinação em massa da população, acomete em geral crianças do primeiro ao sétimo ano de vida.⁽⁷⁾ O agente etiológico consiste no Corinebacterium diphteriae, um bacilo Gram-positivo anaeróbio produtor de endotoxina responsável pelos fenômenos locais e sistêmicos. O quadro clínico tem início insidioso, ao exame observam-se pseudomembranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amígdalas e invadindo o terço superior dos pilares anteriores até úvula. As falsas membranas aderem à mucosa, resistem ao descolamento e deixam leito sangrante ao se destacarem, não se dissociam na água. Em casos graves da doença, a membrana pode se estender até ocupar todo o trato aerodigestivo alto, impedindo a eliminação de secreções e resultando em obstrução das vias aéreas superiores. Pode surgir adenopatia cervical, febre moderada, albuminúria, pulso rápido, hipotensão, palidez e adinamia. Pode ocorrer ainda arritmia cardíaca, diplopia e fenômenos paralíticos do véu palatino, pelo tropismo da toxina diftérica pelo miocárdio e sistema nervoso. O diagnóstico é confirmado pelo exame bacterioscópico direto e pela cultura de exsudatos faríngeos. O tratamento é realizado com soroterapia específica (soro antidiftérico) e erradicação do foco infeccioso com penicilina ou eritromicina.

Angina de Plaut-Vincent
Quadro causado por simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta dentium, saprófitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patogênico quando associados.⁽⁸⁾Encontrado principalmente em adultos jovens e adolescentes, com má higiene bucal e mal estado dos dentes, caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, sem elevação de temperatura e queda importante do estado geral. No exame físico encontra-se ulceração da amígdala, unilateral, recoberta por pseudomembrana, acarretando fenômenos de necrose e eliminação de exsudato de odor fétido. O tratamento consiste em penicilina parenteral ou metronidazol, associado a cuidados de higiene bucal e dentária.

RINOSSINUSITES

Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Atualmente, o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite e sinusite são doenças em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara.⁽⁸⁾

As rinossinusites ocorrem geralmente após infecção viral das vias aéreas superiores (80% dos casos) ou após quadro alérgico em 20% dos casos. Estima-se que 0,5 a 2% das infecções de vias aéreas superiores (IVAS) apresentam evolução para sinusite bacteriana. A otite média aguda e as rinossinusites são as principais complicações das IVAS virais. O processo é considerado agudo quando ocorre há menos de 4 semanas. O termo crônico é utilizado para casos onde rinossinusite arrasta-se por mais de 3 meses. Entre estes dois pólos alguns autores utilizam o termo subagudo.(8)

Fisiopatologia
A patogênese da rinossinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismo de defesa do hospedeiro e a virulência do patógeno. Existem três fatores fundamentais para a fisiologia dos seios paranasais: patência dos óstios, a função ciliar e a qualidade das secreções nasais. O mais importante fator na patogênese da rinossinusite é a patência do óstio dos seios.⁽⁹⁾O tamanho do óstio varia para os diferentes seios, mas pode ser tão pequeno quanto 1 a 2 mm, que é o diâmetro do óstio do seio etmoidal, sendo assim mais suscetível a obstrução e infecção. Enquanto a obstrução na rinossinusite aguda é mais freqüente devido ao edema de mucosa, nos casos crônicos uma anormalidade anatômica que interfere na drenagem do óstio está freqüentemente presente.^(8,9)

Diversos outros fatores que interferem com a fisiologia normal do nariz também desempenham papel importante na patogênese da doença.⁽⁹⁾De forma resumida, existem fatores predisponentes de origem local: edema de mucosa (IVAS/rinite), desvio de septo, pólipos, corpo estranho, tampão nasal, tumores nasais, função mucociliar alterada (ar seco e frio, drogas), atresia coanal, infecção dentária (seio maxilar); e fatores de ordem sistêmica: condições debilitantes (desnutrição, diabetes, uso prolongado de corticosteróides, quimioterapia), imunodeficiências, mucoviscidose (alteração das secreções exócrinas) e doença dos cílios imóveis.

Quadro clínico
O sintoma mais comum é a dor, que pode ser nasal ou facial ou pode manifestar-se como cefaléia. O quadro doloroso é geralmente acompanhado de obstrução nasal e rinorréia, geralmente verde-amarelada, que pode ser uni ou bilateral. Muitas vezes há história prévia de IVAS. O exame físico não costuma ser muito rico, mas pode revelar secreção purulenta no meato médio (fig. 1), mucosa congesta e rinorréia posterior na oroscopia. Nas crianças, principalmente, a rinossinusite freqüentemente simula quadro de IVAS. Sintomas gripais geralmente melhoram em cinco a sete dias e quando persistem por mais de dez dias provavelmente traduzem rinossinusite. Pode ainda haver hiposmia, dor dentária e dor em região de seio maxilar na mastigação. Nenhum sinal ou sintoma é exclusivamente específico de sinusite, a acurácia do diagnóstico, mesmo com especialistas experientes, pode ficar prejudicada (sensibilidade de 69% e especificidade de 79% para sinusite maxilar).⁽¹⁰⁾

Na sinusite crônica, a dor e os sintomas sistêmicos são menos evidentes, em geral não há febre.^(8,9) O paciente queixa-se em geral de rinorréia purulenta persistente, associada a obstrução nasal e cacosmia (odor ruim). Pode haver ainda pressão na face e tosse.

Exames complementares
O uso de radiografia simples no diagnóstico de sinusite aguda é assunto controverso.^(8,10,11) Uma boa história clínica e exame físico é suficiente para o diagnóstico e já autoriza o tratamento.^(8,11) A baixa sensibilidade e especificidade da radiografia de seios paranasais é fator determinante neste aspecto; no entanto, alguns guidelines recentes ainda advogam o seu uso.⁽¹⁰⁾As alterações encontradas são espessamento mucoso, nível líquido e até opacificação completa dos seios (fig. 2).

A endoscopia nasal rígida ou flexível permite a ampliação dos dados obtidos com a rinoscopia (fig. 3). Pode se realizar a inspeção cuidadosa do meato médio, reconhecimento de fatores anatômicos predisponentes, outras alterações associadas como polipose nasal e avaliação do padrão e qualidade de drenagem dos seios paranasais.

A tomografia de seios paranasais fica reservada para casos de sinusite aguda onde se suspeita de alguma complicação, seja ela orbitária ou intracraniana. Este exame é bastante útil nos casos de sinusite crônica e para planejamento cirúrgico daqueles casos refratários ao tratamento clínico (fig. 4).

Complicações
As complicações podem ser intra ou extracranianas. As complicações extracranianas envolvem principalmente a órbita; entre elas há celulite periorbitária (pré-septais), abscessos superostiais, celulite do cone orbitário, abscessos intraconais e complicações do sistema de drenagem lacrimal, como a dacriocistite supurada. As complicações intracranianas abrangem meningite, abscessos cerebral, extradural e subdural e até trombose de seio cavernoso.⁽¹²⁾

Tratamento
Pacientes apresentando menos de sete dias de sintomas leves a moderados compatíveis com sinusite devem receber apenas tratamento sintomático.⁽¹⁰⁾Estes casos são em geral causados por vírus e não merecem antibioticoterapia. Independentemente da duração da doença, pacientes sem secreção nasal purulenta (anterior, posterior) não necessitam de antibioticoterapia, a menos que apresentem dor facial significativa.

Os resultados de estudos randomizados de tratamento com sintomáticos de rinossinusite em adultos são inconclusivos.⁽¹¹⁾ Descongestionantes sistêmicos reduzem o edema mucoso dos óstios e portanto apresentam potencial para melhora de drenagem dos seios. Estudos mostram que estas medicações aliviam alguns sintomas nasais, diminuindo a resistência aérea nasal e talvez a função dos óstios, mas nenhum efeito clínico significativo na sinusite aguda foi documentado.⁽¹⁰⁾ Alguns autores advogam que o ressecamento nasal provocado por estas medicações diminuiria o transporte mucociliar.⁽⁸⁾O uso de anti-histamínicos e corticosteróides por curto período parece ter valor em pacientes alérgicos. A lavagem nasal com soro isotônico ou hipertônico é de grande valia e deve ser recomendada de rotina.^(8,11)

A escolha da antibioticoterapia no tratamento deve ser dirigida para os agentes mais comuns S. pneumoniae e H. influenzae. A primeira escolha preconizada é amoxicilina com ou sem clavulanato^.(13) Nos pacientes alérgicos a penicilinas, a escolha passa a ser eritromicina ou doxiciclina. Em pacientes tratados previamente ou naqueles com sintomas mais exacerbados, as drogas recomendadas são amoxicilina-clavulanato, as quinolonas respiratórias (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino), e cefalosporinas de segunda geração.⁽¹³⁾A duração do tratamento em geral é de 10-14 dias.

EPIGLOTITE

Epiglotite é uma doença ameaçadora, observada principalmente em crianças de 1 a 6 anos de idade, principalmente no outono e inverno. Pode acometer também adultos, embora esta apresentação seja incomum.⁽¹⁴⁾

Nesta doença, as estruturas supraglóticas apresentam processo inflamatório e tornam-se edemaciadas, podendo comprometer a via aérea. Nas crianças, a epiglotite é quase sempre causada pelo Haemophilus influenzae tipo B (HIB). Nos adultos, freqüentemente a causa é não-bacteriana.

Há um alto risco de morte súbita por obstrução da via aérea e outras complicações incluindo choque séptico, meningite, e até mediastinite podem ocorrer. Felizmente, após o uso de vacinação para o HIB, a incidência da doença decresceu significativamente.

Em geral, a criança apresenta-se com dor de garganta e febre, adenopatia cervical (25%), queda do estado geral, desconforto respiratório e estridor. Pode ainda haver tosse e dor exacerbada na palpação da laringe. A criança assume posição característica no sentido de ampliar a via aérea, com a língua para fora e a cabeça para frente e para cima. No atendimento inicial pode ser necessária intubação orotraqueal tamanho o grau de desconforto que o paciente pode apresentar.

A radiografia simples de pescoço, em perfil, para partes moles evidencia um aumento significativo da epiglote, com cifose cervical e estreitamento circunferencial da subglote. Nos casos não extremos, com suspeita diagnóstica, pode ser realizada também a nasofibrolaringoscopia flexível para visualização das estruturas laríngeas. Hemocultura também pode ser obtida.

O tratamento visa manutenção da via aérea com intubação orotraqueal e até cricotireoidostomia, se necessária. Uma parte dos adultos pode ser tratada de forma conservadora, mas equipamento para assegurar via aérea deve estar prontamente disponível. Crianças quase sempre necessitam de intubação orotraqueal. Antibioticoterapia empírica para H. influenzae é a medicação de escolha. Inalação com adrenalina, beta-agonistas também podem ser utilizados.

LARINGITES

A laringotraqueíte aguda (crupe) pode ser definida como uma infecção viral subaguda de via aérea alta caracterizada por tosse ladrante do tipo “latido de cachorro”, febre e estridor. Os agentes mais comuns são o vírus parainfluenza 1 e 2, e influenza tipo A.⁽⁸⁾Ocorre mais freqüentemente no outono e inverno, com crianças de um a três anos, e duração média de três a sete dias.

O edema da área subglótica, ponto de maior estreitamento das vias aéreas em crianças, com fechamento completo do anel cartilaginoso, é o fator crucial da doença. A manifestação clínica inicial costuma ser de congestão nasal, rinorréia e alguns dias depois disfonia e tosse não-produtiva, pior à noite, geralmente autolimitada. Na radiografia cervical pode ser observado o sinal clássico da “torre de igreja”, causado pelo estreitamento subglótico. Em casos recorrentes, deve-se pensar em estenose desta região como fator predisponente. O diagnóstico diferencial inclui também corpo estranho.

A doença em geral tem curso benigno, autolimitado. O tratamento consiste em suporte com umidificação das vias aéreas, repouso vocal, hidratação e analgesia se necessário. Nos casos de dispnéia importante, pode ser utilizada dexametasona parenteral e adrenalina inalatória para redução do edema.

A traqueíte bacteriana é uma infecção pediátrica que em seu curso inicial se confunde com o crupe. Neste caso, no entanto, os sintomas sistêmicos são mais exacerbados, com febre e queda do estado geral, além de tosse produtiva e leucocitose. O tratamento é feito com antibioticoterapia direcionada aos estreptococos e estafilococos.

As infecções crônicas da laringe comumente apresentam-se com quadro semelhante ao câncer laríngeo, com rouquidão, dispnéia, dor, eventual perda de peso. Neste contexto, é de extrema importância a exclusão deste diagnóstico. Vale lembrar que qualquer disfonia com duração acima de 2-3 semanas deve ser prontamente investigada. O edema laríngeo difuso e eritema podem ser os únicos achados. Desta maneira, a biópsia constitui elemento essencial para o diagnóstico correto. As causas incluem tuberculose laríngea, sífilis, hanseníase, actinomicose, fungos, doenças auto-imunes (pênfigo, policondrite, etc.) e doenças de depósito (amiloidose laríngea, etc.).

RINITES

A rinite é a inflamação da mucosa nasal, caracterizada por sintomas nasais, incluindo prurido, coriza, obstrução nasal, espirros, podendo ser alérgica ou não. Sintomas nasais crônicos sem causa alérgica estão reunidos numa classificação ampla de doenças nasais chamadas rinites não-alérgicas.⁽¹⁵⁾Na rinite alérgica há reação de hipersensibilidade mediada por IgE específica para alérgenos inalatórios relevantes. Esta hipersensibilidade é detectada através de testes cutâneos, com variadas metodologias, entre elas o “prick test” e os testes intradérmicos.⁽¹⁶⁾ Os sintomas nasais de rinite (figura 5) alérgica e não-alérgica são indistinguíveis; portanto, para diferenciação das duas entidades torna-se necessária a avaliação complementar descrita acima.

Não é incomum, principalmente pacientes pediátricos, serem trazidos para avaliação médica por uma “gripe que não passa” ou por “viver resfriado”, onde na realidade a etiologia do quadro não se correlaciona com infecções virais, mas sim com rinite. A intensidade dos sintomas pode prejudicar sobremaneira a qualidade de vida do paciente.⁽¹⁷⁾
O melhor tratamento para rinite alérgica é evitar o contato com os alérgenos, sabidamente desencadeadores da crise. A completa abolição do contato com estes alérgenos tem, no entanto, pouca relevância prática. O paciente deve, portanto, praticar o melhor controle ambiental possível (quadro 3).

O tratamento medicamentoso deve sempre ser oferecido. Atualmente, os anti-histamínicos de segunda (loratadina, fexofenadina) e terceira (desloratadina) geração aliviam os sintomas sem muitos dos efeitos colaterais das preparações anteriores, principalmente a sedação. O papel dos antileucotrienos no controle da rinite alérgica está sob intensa investigação, bem como os anti-histamínicos tópicos^.(16)Um avanço terapêutico promissor parece ser a anti-IgE para administração sistêmica, mas este procedimento carece de segurança.⁽¹⁶⁾Os glicocorticóides tópicos (mometasona, fluticasona), um dos principais elementos no tratamento, também devem ganhar novos representantes num futuro próximo.

REFERÊNCIAS

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