Pneumologia

O Dia Mundial da Tuberculose foi instituído em 1982 e faz uma homenagem aos 100 anos do anúncio do descobrimento do bacilo causador da tuberculose, ocorrido em 24 de março de 1882, pelo Dr. Robert Koch. Desde então, a luta contra a doença tem sido incessante e tem envolvido várias esferas do governo e diversos setores da sociedade em busca do mesmo objetivo: conter a doença. Uma exposição em São Paulo revelou como tem sido essa luta ao longo dos séculos (box).

Em entrevista à revista Prática Hospitalar, o Dr. Sidney Bombarda, Diretor da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT) e Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, conta qual a situação atual da tuberculose no Brasil e quais têm sido as principais dificuldades para conter a doença. O especialista cita também como deve ser o diagnóstico e os tratamentos corretos da enfermidade, ressalta a importância da adesão dos pacientes para o sucesso do tratamento e o impacto da tuberculose multirresistente para o país. Os destaques da entrevista estão a seguir.

Prática Hospitalar - Qual a situação atual da tuberculose no Brasil?
Dr. Sidney Bombarda - No Brasil, são notificados aproximadamente 85.000 casos novos por ano, colocando o país no 15º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose em todo o mundo. Esses números representam 35% dos casos da doença notificados anualmente nas Américas. O coeficiente de mortalidade da tuberculose em nosso país é de 5/100.000, representando aproximadamente seis mil mortes/ano em decorrência da doença.

P. H. - Por que o Estado de São Paulo notifica o maior número de casos da doença no Brasil?
Dr. Sidney - O Estado de São Paulo notifica anualmente cerca de 21.000 casos, representando em números absolutos o maior contingente de casos do Brasil. No entanto, o coeficiente de incidência do Estado não é o maior do país e situa-se próximo da média nacional de 45,2 por 100.000 em 2004. O coeficiente de incidência do Estado foi de 43,9 casos por 100.000 e o coeficiente de incidência de bacilíferos de 22,5 casos por 100.000 habitantes.

P. H. - Por que ainda é muito difícil conter o avanço da doença?
Dr. Sidney - A grave situação da tuberculose está intimamente relacionada à urbanização acelerada, ao aumento da pobreza e à má distribuição de renda. Ainda, apesar da alta incidência da doença em nosso meio, o diagnóstico precoce não ocorre de fato em um grande número de casos. O abandono do tratamento é outra agravante da situação que, além de perpetuar a cadeia de transmissão da doença, favorece o aparecimento da resistência medicamentosa e da multidrogarresistência, acarretando a necessidade de tratamentos mais onerosos e menos eficazes.

P. H. - Como deve ser o diagnóstico correto da tuberculose?
Dr. Sidney - O diagnóstico da tuberculose é baseado principalmente em critérios clínicos, laboratoriais, radiológicos e epidemiológicos. O quadro clínico da forma pulmonar inclui tosse há mais de três semanas, febre, sudorese noturna e emagrecimento. A pesquisa bacteriológica (exame de escarro) é o método prioritário tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento da doença, além de permitir a identificação da principal fonte de infecção, que é o paciente bacilífero. A realização da cultura, identificação da espécie e teste de sensibilidade às drogas depende da situação clínico-epidemiológica do caso sob investigação. Os métodos de imagem, especialmente a radiografia do tórax, são considerados importantes subsídios na avaliação diagnóstica inicial e no seguimento dos doentes. Vale lembrar que o teste tuberculínico (PPD) é indicativo apenas de infecção e não necessariamente de doença. Outros exames como a tomografia computadorizada, a broncoscopia e as técnicas de biologia molecular também podem ser úteis em determinadas situações, especialmente nos casos com baciloscopia negativa e no diagnóstico diferencial com outras patologias.

P. H. - E qual deve ser o tratamento adequado da doença?
Dr. Sidney - O tratamento da doença no país é padronizado desde 1979. Há um esquema de primeira linha recomendado para os casos virgens de tratamento (Esquema I) e um esquema de reserva (Esquema III), indicado para os pacientes com falência ao Esquema I. Nos casos de retratamento, ou seja, pacientes que retornam ao tratamento após cura ou abandono, acrescentamos ao Esquema I uma quarta droga, o etambutol (Esquema IR) e, nos casos de meningite tuberculosa, as drogas são as mesmas utilizadas no Esquema I, mas por um período maior. O tratamento é feito basicamente em nível ambulatorial, reservando-se a internação aos quadros graves, como insuficiência respiratória, hemoptise e hepatite medicamentosa, por exemplo. Há de se ressaltar, ainda, que a distribuição de medicamentos é feita de maneira gratuita em todo o país.

P. H. - Cite os esquemas de tratamento recomendados.
Dr. Sidney - Esquema I, indicado para todas as formas, exceto a meningoencefálica:
> rifampicina e isoniazida (seis meses) e pirazinamida (dois meses)
- Esquema IR, indicado para os casos de recidiva após cura ou retorno após abandono:
> rifampicina, isoniazida e etambutol (seis meses) e pirazinamida (dois meses)
- Esquema II, indicado para a forma meningoencefálica:
> rifampicina e isoniazida (nove meses) e pirazinamida (dois meses)
- Esquema III, indicado para os casos de falência aos Esquemas I e IR:
> etambutol e etionamida (12 meses), pirazinamida e estreptomicina (três meses)
- Esquemas para hepatopatia:
> etambutol e ofloxacina (12 meses) e estreptomicina (três meses) ou
> isoniazida e etambutol (12 meses) e estreptomicina (três meses) ou
> rifampicina e etambutol (seis meses) e estreptomicina (dois meses)
- Esquema para tuberculose multirresistente:
> ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina (18 meses) e amicacina (12 meses).

P. H. - Quais as principais dificuldades encontradas pelos especialistas no tratamento dos pacientes?
Dr. Sidney - A tuberculose pode afetar qualquer órgão ou tecido e se apresentar sob as mais diversas formas clínicas. Lembrando o conceito de tubercúlide, que é a manifestação a distância de uma forma de tuberculose paucibacilar, o único sintoma da doença pode ser febre (manifestação sistêmica) ou o eritema nodoso (manifestação cutânea), por exemplo. A apresentação radiológica da forma pulmonar, a mais freqüente, inclui todos os padrões radiológicos, como o intersticial, consolidação, nódulos, cavidades, ou mesmo massas. Considerando ainda os casos com baciloscopia negativa, a tuberculose deve ser incluída no diagnóstico diferencial de diversas situações clínicas ou radiológicas, especialmente pela alta incidência da doença em nosso país.

P. H. - O que pode ser realizado pelos especialistas para que o paciente tenha aderência ao tratamento?
Dr. Sidney - A relação médico-paciente deve ser sempre valorizada. O acompanhamento do doente deve abranger o conhecimento da história e da evolução da tuberculose, incluindo as possíveis reações medicamentosas. O tratamento supervisionado nas unidades de saúde deve ser incentivado, visto que comprovadamente aumenta os índices de cura e diminui os de abandono.

P. H. - A falta de adesão dos pacientes pode levar à tuberculose multirresistente?
Dr. Sidney - O conceito de tuberculose multirresistente em nosso país é o de resistência in vitro a pelo menos rifampicina, isoniazida e a mais uma terceira droga dos Esquemas I, IR ou III, ou ainda resistência a rifampicina, isoniazida e falência operacional ao Esquema III. O grande contingente de pacientes multirresistentes no país é de doentes que abandonaram o tratamento anteriormente e que desenvolveram resistência aos medicamentos.

P. H. - Qual o impacto econômico e social da tuberculose multirresistente para país?
Dr. Sidney - No Brasil, a tuberculose acomete principalmente homens em idade produtiva com os conseqüentes agravos no contexto social. No caso da tuberculose multirresistente, o tratamento é feito com drogas menos eficazes, mais dispendiosas e por um período mais prolongado. A mortalidade e as seqüelas decorrentes da doença também são maiores nesses pacientes.

P. H. - Sendo o tratamento predominantemente ambulatorial, por que a tuberculose representa a 9ª causa de hospitalizações no Brasil?
Dr. Sidney - O diagnóstico precoce é fundamental para o controle da doença. O diagnóstico tardio favorece o aparecimento de formas mais graves que necessitam de internação. Recentes estudos brasileiros revelam altas taxas de óbitos hospitalares por tuberculose, provavelmente relacionadas com a maior gravidade do doente no momento da internação e com as doenças associadas. Ainda, imunodeprimidos, indivíduos em situação socioeconômica precária e de estresse estão mais suscetíveis à apresentação de formas mais graves, o que leva à procura de hospitais gerais em primeira instância e à internação.

P. H. - Quais têm sido as principais iniciativas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)?
Dr. Sidney - A estratégia do tratamento supervisionado (DOTS) é uma das prioridades do PNCT, cuja meta é curar 85% dos doentes, diminuir a taxa de abandono e evitar o surgimento de bacilos resistentes. Além da adoção do DOTS, o PNCT visa à integração do controle da tuberculose com a atenção básica para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento. Enfatiza, também, a necessidade do envolvimento de organizações não-governamentais e de parcerias com organismos nacionais e internacionais de combate à tuberculose.

P. H. - Quando se iniciou a implantação do DOTs e qual a razão da sua expansão?
Dr. Sidney - A estratégia DOTS foi implantada no país em 1999 e é uma proposta de intervenção recomendada internacionalmente, composta de cinco elementos - vontade política, retaguarda laboratorial adequada com busca ativa de casos, sistema de informação ágil e de qualidade e tomada supervisionada do medicamento. O Plano Global Stop Tb 2006-2015 acrescenta alguns tópicos nesta estratégia, entre outros, prioridade para populações com maior risco de adoecimento, como os co-infectados TB/HIV e privados de liberdade e mobilização social. Recentes publicações atestam a efetividade dessa estratégia em todo o mundo, inclusive no Brasil, aumentando as taxas de cura e diminuindo o abandono.

P. H. - Qual a razão do crescente número de casos de tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV?
Dr. Sidney - A pandemia da síndrome da imunodeficiência humana representa uma expressiva mudança no controle mundial da tuberculose. Nos pacientes co-infectados pelo vírus HIV e pelo Mycobacterium tuberculosis, o risco anual do paciente evoluir da condição de infecção para tuberculose - doença excede 10%. Isso em função da deterioração da imunidade celular ocasionada pelo HIV e pela própria tuberculose, que aumenta a atividade do vírus HIV, promovendo a elevação da carga viral e a diminuição da contagem de T-CD4.

P. H. - Quais são os riscos para os pacientes dessa associação?
Dr. Sidney - Na co-infecção TB/HIV, a tuberculose pode apresentar-se de forma atípica, de difícil reconhecimento, disseminando-se com maior freqüência, ocasionando as formas mais graves da doença e determinando maior mortalidade nesse grupo.

P. H. - Quais as iniciativas da SPPT para ajudar no controle da doença no país?
Dr. Sidney - A SPPT valoriza, na atual gestão, a sua participação nas discussões sobre as práticas de saúde relativas ao controle da doença no Estado e nos Municípios, com o objetivo de aprimorar e incentivar o conhecimento científico nas diversas categorias, especialmente no que se refere ao diagnóstico precoce e a importância do diagnóstico diferencial da tuberculose.

P. H. - Qual a importância do Dia Mundial da Tuberculose no cenário vivido atualmente?
Dr. Sidney - O Dia Mundial da Tuberculose, 24 de março, foi instituído em 1982 pela Organização Mundial da Saúde e é uma ocasião de mobilização mundial, nacional, estadual e local e que busca envolver todas as esferas de governo e setores da sociedade na luta contra esta enfermidade.

P. H. - Gostaria de fazer mais algum comentário sobre o assunto?
Dr. Sidney - Os números da tuberculose no Brasil e no mundo são alarmantes, especialmente se considerarmos que a doença acomete e mata mais nas fases mais produtivas da vida e em todas as classes sociais, embora mais freqüentemente nas menos abastadas financeiramente. As ações de saúde e o comprometimento dos diversos serviços devem ser constantemente avaliados no intuito de promover o controle adequado da doença.