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| Dra. Maria Fernanda do Valle Chioss |
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RESUMO
Identificar possíveis erros conceituais sobre tuberculose representa o principal objetivo deste estudo. Avaliaram-se 64 questionários de trabalhadores de um hospital especializado em tuberculose e Aids. Todos os participantes consideram a forma pulmonar o maior risco de transmissão. Destes, 77,9% apontaram que esse risco aumenta se a baciloscopia for positiva. Como medida de proteção, a máscara N 95 foi mencionada em 80,9%. O nível de escolaridade e o tipo de atividade não influenciaram o nível de assertividade. Outros importantes resultados foram avaliados, o que nos remete a importantes reflexões.
Palavras-chave: Tuberculose; Categorias de trabalhadores; Serviço de Saúde Ocupacional.
ABSTRACT
To identify possible conceptual errors on tuberculosis represents the main objective gave study. One evaluated 64 questionnaires of workers of a hospital specialized in tuberculosis and Aids. All the participants consider the pulmonary form the biggest risk of transmission. 77.9% of these had pointed that this risk increases if positive baciloscopia. As measure of protection mask N 95 was mentioned in 80.9%. The level of pertaining to school formation and the type of activity had not influenced of the correct answers level. Other important results had been evaluated what in it sends the important reflections to them.
Key words: Tuberculosis; Control of Tuberculosis; Occupational Groups. Occupational Health Services.
INTRODUÇÃO
A tuberculose constitui um grave problema de saúde pública, com preocupação e repercussão mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a tuberculose mata todos os anos cerca de dois milhões de pessoas em todo o planeta. Estima-se que entre 2002 e 2020, mais de 150 milhões ficarão doentes e 36 milhões irão morrer, principalmente nos países em desenvolvimento, que albergam 80% dos casos.(1)
No Brasil, a tuberculose (TB) representa prioridade nos programas nacionais de saúde e calcula-se que anualmente ocorram 129.000 casos novos, dos quais cerca de 40.000 não serão notificados. O Estado de São Paulo concentra em torno de 20% das notificações, com 18.000 casos por ano. O Ministério da Saúde indica que aproximadamente 50 milhões de brasileiros estão infectados pelo bacilo.(2-4)
Além do sofrimento diretamente causado pela doença, a tuberculose vem requerendo parcelas significativas dos orçamentos públicos, especialmente nos países em desenvolvimento. Estima-se que até 2015 serão necessários investimentos da ordem de US$ 12 bilhões para o controle da doença.(4,5)
Nas últimas décadas, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose tem recomendado o atendimento ambulatorial para detecção e tratamento apropriado, como ferramenta para o controle da doença. A OMS(1) assinala como principais causas para a gravidade da situação atual da tuberculose no mundo os seguintes fatos: desigualdade social, advento da Aids, envelhecimento da população, grandes movimentos migratórios, entre outras causas. Um dos maiores empecilhos ao combate a esse grave problema de saúde é o abandono do tratamento. Com o desaparecimento dos sintomas, nos primeiros dias da medicação, muitas pessoas acabam deixando a terapia de lado. O abandono da terapia pode levar o paciente a desenvolver uma tuberculose resistente à medicação.
É significativo o número de casos diagnosticados e tratados em hospitais, situação sustentada pela desorganização do sistema de saúde, pela associação da tuberculose ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a outras doenças. Alguns hospitais agregam pacientes com TB a indivíduos suscetíveis e a práticas inadequadas para o controle da transmissão intra-institucional, o que favorece a disseminação do Micobacterium tuberculosis(6).
Sabe-se que o risco de exposição ocupacional relaciona-se com a concentração de bacilos (carga infectante), duração do período infectivo, tempo de exposição, número de pacientes com tuberculose, suscetibilidade individual entre outros. Apesar desse risco já ser conhecido entre os profissionais da saúde, verifica-se uma baixa adesão às medidas de prevenção e controle da tuberculose.(7)
Frente ao exposto, estabeleceu-se como objetivo deste estudo identificar nos trabalhadores de um hospital especializado em doenças transmissíveis erros conceituais no que tange ao agente etiológico, ao mecanismo de transmissão e às principais medidas de prevenção e controle da tuberculose.
Deve-se assinalar que em vários locais (assim como acreditam muitos profissionais de saúde) as autoridades deixaram a problemática do risco de transmissão de lado, como se fosse assunto resolvido. Afinal, já se conhece a enfermidade, sua fisiopatologia, diagnóstico, esquemas terapêuticos e medicamentos disponíveis. Não se considerou que a existência de todo esse saber prévio ou recursos de nada adiantam se eles não forem colocados ao alcance da população geral e, acima de tudo, que esta população necessita fazer uso efetivo dos recursos quando estes existem no local.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo exploratório realizado em um hospital especializado em tuberculose e Aids, do interior do Estado de São Paulo. O referido hospital tem 86 leitos, sendo dez destinados a Aids, 62 a tuberculose e 14 a tuberculose multirresistente. Vale destacar que no ano de 2003, das 300 internações, 137 (45,6%) corresponderam a pacientes exclusivamente com tuberculose.
Como forma de coleta dos dados utilizou-se o questionário, previamente validado por profissionais peritos em tuberculose. Vale mencionar que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Of. CEP – 0078/2004). As questões incluíram dados socioculturais, forma e período de transmissão, medidas de prevenção e proteção individual. Os dados obtidos foram lançados no Excel e analisados por meio do programa estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O hospital em estudo tem 259 trabalhadores, sendo 135 responsáveis pelo cuidado direto. Do total de 135, apenas 1,8% recusaram, o que resultou em 64 participantes. Foram excluídos funcionários que recusaram a participar ou que estavam de férias ou afastados no dia da coleta.
Caracterização dos participantes
Totalizaram-se 64 participantes na faixa etária de 30 a 49 anos e predominou o sexo feminino em 77,9%. Em relação à escolaridade, os trabalhadores de nível superior totalizaram 17,6%, ensino médio 47,3% e fundamental 35,1%. O tempo de serviço, em média, foi de 15 anos, dos quais 9,3 no hospital em estudo. Na categoria profissional, o serviço de enfermagem (enfermeiros, auxiliares e técnicos em enfermagem) correspondeu a 50% dos participantes.
Identificação das bases conceituais da tuberculose
O agente etiológico da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, bacilo de Koch, foi referido por 75% dos participantes. No que se reporta ao cuidado das doenças transmissíveis, é necessário que os profissionais conheçam o agente, o mecanismo de transmissão, as medidas de prevenção e controle, entre outros aspectos.
O bacilo da tuberculose tem tropismo pelo pulmão, por se tratar de um microrganismo aeróbio estrito, ou seja, necessita de oxigênio para sua vida e multiplicação. Este órgão mantém comunicação com o meio externo por meio das vias aéreas superiores, favorecendo a disseminação do bacilo pelo ar. Este bacilo penetra no organismo por meio da via respiratória, podendo causar infecção pulmonar, tipo mais freqüente de comprometimento. Porém, há ocorrência da disseminação do M. tuberculosis para qualquer órgão, como rins, ossos, cutâneo, olhos, genital e sistema nervoso central, causando a tuberculose extrapulmonar, que tem baixo risco de transmissão.(8)
Transmissibilidade da tuberculose
Todos os participantes consideraram a forma pulmonar da tuberculose a de maior risco de transmissão, e citaram a fala, o espirro e a tosse como as principais ameaças. Nesse sentido, verificaram-se índices de acertos que variaram de 71,4% a 100% nas diversas categorias de trabalhadores. Lembramos que o grau de escolaridade não teve relação com os índices de acertos.
O bacilo da tuberculose é eliminado pelas vias aéreas, enquanto o paciente permanecer na fase bacilífera da doença, há multiplicação do microrganismo. Para determinar o fim do período de transmissão, após a introdução da terapêutica específica, é realizada a baciloscopia, quando houver resultado negativo em três exames coletados em dias diferentes.(9,10)
Um surto de tuberculose em um berçário foi identificado a partir de uma profissional de enfermagem, que teve viragem do teste de Mantoux. Na época não recebeu tratamento, pois esta alteração foi relacionada à vacinação com BCG. A partir da identificação da doença da profissional foram avaliados os contactantes: 32 profissionais de saúde, 618 crianças e 900 mães. Quatro recém-nascidos adquiriram tuberculose a partir dessa exposição. Nesse sentido, as autoridades sanitárias enfatizaram a importância do tratamento dos profissionais de saúde que tenham tuberculose latente.(11)
Possui como sintomas mais comuns febre, tosse, cansaço e perda de apetite. A tuberculose se manifesta com maior freqüência em áreas com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). É destacado que o crescimento populacional nas periferias das grandes cidades contribuiu para o aumento do número de casos no Brasil. Há uma grande concentração de registros de tuberculose em todas as metrópoles brasileiras. Outro ponto que agrava essa situação em todo o mundo é a associação com a Aids. No Brasil, 8% dos pacientes com a doença também têm Aids. Segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 25% dos portadores do HIV/Aids podem desenvolver tuberculose ao longo da vida.(12)
A tuberculose como risco ocupacional foi referida por 76,5% dos trabalhadores, índice menor que o encontrado na literatura(10). No geral, não se verificou relação entre grau de escolaridade com a percepção de risco da doença. Essa percepção do risco é um importante fator para a adesão às medidas de prevenção e proteção individual, uma vez que o indivíduo só fará uso de um equipamento se tiver conhecimento da possibilidade de infecção.
Dos participantes, 17,6% mencionaram a ocorrência de tuberculose na família. Frente ao exposto, pode-se especular vários aspectos que permeiam a disseminação do bacilo que fica restrito ao ambiente hospitalar, comprometendo a comunidade, instituição de longa permanência e outros locais onde haja pessoas com vulnerabilidade clínica. Em adição, existe o alerta aos profissionais de saúde que não consideram a ocupação um fator de risco para adquirir o bacilo.
Comparou-se o Mycobacterium tuberculosis com outros agentes etiológicos (HIV e HBV) também implicados em risco de transmissão intra-hospitalar, especialmente por via parenteral com exposição percutânea(13). Nesse sentido, no estudo evidenciou-se a falta de entendimento no modo de transmissão desses patógenos, em todas as categorias de trabalhadores.
Medidas de prevenção e proteção individual
Frente ao risco de aquisição de tuberculose ocupacional, é recomendado aos trabalhadores a adesão às precauções por aerossóis, ou seja, o uso da máscara N 95. Neste aspecto, 29,4% consideraram apenas o uso da máscara, enquanto 69,1% além da máscara, luvas e aventais; 76,5% dos participantes consideraram o uso da máscara N 95 o mais adequado para a prevenção da tuberculose, sendo usada por 80,9% dos participantes do estudo ao entrar na ala de pacientes com tuberculose, 11,4% em contato direto com paciente e 7,4% não usam máscara. Este equipamento de proteção individual é fornecido pela instituição de saúde, sendo trocada a cada 15 dias por 67,6% dos trabalhadores; 13,2% referiram a troca quando amassada ou molhada.
Os trabalhadores, ao considerar o uso de máscaras, luvas e aventais como necessários como proteção da tuberculose, demonstram a dificuldade de separar as precauções padrão das precauções baseadas no modo de transmissão. A percepção de risco não influenciou no uso de máscara, uma vez que 6,3% se acham sob risco e 8% não usam máscaras.
Esse problema da proteção individual por meio do uso de máscara pode se agravar quando se relaciona ao tempo de atuação na área, que em média foi de 9,3 anos. Cabe considerar que na literatura o tempo de exposição ao agente infectante aumenta o risco à doença.(4,9)
Cabe explicar que as precauções padrão são recomendadas para uso em todos os pacientes; constitui-se da lavagem das mãos antes e após contato com pacientes, uso de luvas, máscara e óculos quando se prevê a possibilidade de contato ou respingos de sangue(14). Entretanto, considerando o risco de transmissão de doenças por aerossóis, isto é, microrganismos com tamanho menor que 5 mm, na qual se enquadra a tuberculose, há recomendação do uso da máscara N 95 antes de entrar no quarto, além de manter o quarto privativo com porta fechada, de preferência com sistemas de ventilação com pressão negativa e filtros de alta eficácia, e limitar ao mínimo o transporte dos pacientes para outros setores; quando necessário, estes deverão usar máscara cirúrgica.(9,14)
Quanto a exames de controle para tuberculose, 94,1% informaram sua realização apenas na admissão, sendo o TX de tórax referido por 64,7%; não houve menção sobre o PPD. Essa informação é considerada preocupante, principalmente quando se observam os aspectos normativos nacionais e internacionais no que se refere à saúde ocupacional de profissionais da saúde.(9,15-17)
O teste tuberculínico consiste na injeção intradérmica de antígeno protéico purificado, promovendo uma reação de hipersensibilidade, cuja manifestação clínica é vasodilatação, edema e acúmulo de células formando um nódulo. A medida deste nódulo de 0 a 4 mm indica que o indivíduo não é infectado pelo bacilo, de 5 a 9 mm, infectado e igual ou maior de 10 mm, infectado pelo M. tuberculosis, doente ou não.(8)
O teste PPD é recomendado a todos os trabalhadores de saúde que tenham exposição potencial ao M. tuberculosis, isto é, no contato com o paciente portador de tuberculose ou no manuseio de espécime do bacilo, ou com o escarro. Este exame deve ser realizado na admissão e periodicamente.(9)
A ocorrência de doenças profissionais criadas pelas condições de trabalho ou pelos ambientes e/ou pelos processos de produção, por mais baixa que seja, é deplorável. Em outras palavras, são doenças totalmente evitáveis, como, aliás, vem sendo mostrado em países desenvolvidos e em estabelecimentos de trabalho que zelam pela integridade física e psíquica de seus empregados.(18)
O treinamento periódico e sistemático dos trabalhadores faz parte das medidas de prevenção de tuberculose;(8) todavia, 58,8% dos participantes referiram a ausência de treinamentos sobre medidas de prevenção e controle de tuberculose.
O despreparo dos trabalhadores tem sido apontado como um dos fatores de exposição de risco ocupacional. Também há de se alertar que esse despreparo profissional acomete a assistência, especificamente, em relação às medidas educativas de pacientes e familiares.(18)
O índice de acertos nos questionamentos propostos foi de 80% a 95,6%. Houve menção dos trabalhadores em saber mais sobre tuberculose ou de atualizar o conhecimento. Sem dúvida, medidas educativas devem ser sistematicamente implementadas a fim de desencadear ou promover a adesão às medidas de prevenção e controle da doença do ponto de vista do paciente, familiares e da saúde ocupacional.
Atualmente, no Brasil, em atendimento aos aspectos legais do controle da tuberculose, existem portarias que regulamentam as medidas para o desempenho dos profissionais no exercício dessa prática.
Em contrapartida, são amplas as discussões em torno da qualificação dos procedimentos técnicos e reorganização dos processos de assistência direta, que incluem não somente equipamentos, mas também o redimensionamento quantiqualitativo de recursos humanos e novas metodologias de trabalho, que resultem em melhores condições para sua efetivação. Por sua vez, tal qualificação é decorrente de pesquisas sobre a pertinência dos procedimentos, como o uso de: barreiras microbiológicas, de antimicrobianos, do reprocessamento de artigos médico-hospitalares, do gerenciamento de resíduos, entre outros.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cuidado intra-hospitalar da tuberculose, mesmo nos dias atuais, representa complexos desafios. As atividades educativas e o treinamento profissional constituem a linha mestra para a formação de uma equipe de saúde, crítica e consciente do seu papel. Sendo assim, necessário se faz intensificar as atividades educativas que promovam a reflexão, a atualização e a mudança de comportamento em prol da qualidade do cuidado.
Embora não seja objeto deste estudo avaliar o desempenho dos profissionais, não é possível contextualizar a assistência desarticulada do ensino. Assim, cabe a inferência de que, no geral, a educação vem formando os profissionais sem considerar as carências e necessidades do setor saúde, e este por sua vez procura criar condições para suprir as deficiências dos profissionais que incorpora.
As condições do nosso país, sua heterogeneidade geopolítica-econômica e social, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de enfermidades, a falta de controle clínico e epidemiológico de doenças crônicas degenerativas ou de portadores de co-morbidades são elementos importantes que devem ser considerados enquanto fatores de risco para infecção, especialmente de tuberculose.
Entende-se que outras pesquisas são necessárias no sentido de estampar a realidade considerando as dimensões clínicas, gerenciais e de formação profissional.
REFERÊNCIAS
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